与国际接轨

微创化

精准化

可视化

舒适化

安全

可靠

无痛苦

更加人性、更加人道、更加放心

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亚欧同行齐聚魅力新加坡

2013年11月6日至9日欧亚结直肠外科协会（ECTA）第三届双年会在美丽的新加坡举行，来自中国、日本、韩国、意大利、奥地利、俄罗斯、印度等二十多个国家和地区的300多名中外专家学者出席了会议，我院贺平教授、袁学刚主任、周勇主任应邀参加盛会。

为期三天的大会围绕结直肠外科领域的新进展、新思路广泛开展了学术交流和经验分享，我院贺平教授作了题为的“改良STARR大容量切除手术治疗直肠脱垂和直肠前突”的学术报告，报告思路创新、图文并茂、精彩纷呈，获PPH技术之父Longo教授等参会专家好评。会议期间，贺平教授一行还与ECTA主席新加坡肖俊教授、意大利Naldini教授、俄罗斯Petr Tsarkov教授、奥地利Aigner教授、四川大学华西医院周总光教授、中山大学附属六院任东林教授等中外顶级专家进行了深入的交流和探讨，并合影留念。

PPH术行骶管麻醉复合异丙酚静脉全麻观察

作者：周勇  叶明琴  杨捷  

单位：成都肛肠专科医院麻醉科

邮编:     610015  

资料与方法

1.1一般资料   本研究对象有260例。男性137例，女性123例。年龄24-82岁。ASAI-II级。

1.2麻醉与监测   随机将研究对象分为骶管麻醉组（A组）和骶管麻醉复合异丙酚静脉全麻组（B组）。两组术前均按全麻常规准备，不给术前药。左侧卧位行骶管麻醉，以7号注射针穿刺骶裂孔入骶管腔，推注2%利多卡因和0.75%布比卡因混合液15-25ml（按丁氏法计算骶管容量）。改膀胱截石位后，复合静脉全麻组即予芬太尼0.2-0.4ug/kg,咪唑安定0.02-0.04mg/kg,肛门镜置入肛门前予异丙酚1-2mg/kg诱导,术中以丙泊酚2-3 mg/kg .h维持麻醉，PPH吻合钉枪击发前追加异丙酚0.5-1mg/kg。术中两组均以深圳迈瑞9000型多参数监护仪全程监护，分别记录麻醉前（T1）、麻醉后（T2）、钉枪击发时（T3）的血压（BP）、脉搏（P）、血氧饱和度（SPO2）。常规面罩吸氧，必要时辅助呼吸，出现低血压、慢心率以麻黄素、阿托品对症处理。    

2. 麻醉数据指标统计

本研究用SAS统计软件对数据进行处理。

3.结果

两组患者年龄、性别、ＡＳＡ评级均无显著性差异。两组患者术前BP、P、SPO2均无显著性差异（P>0.05）。

麻醉中各时段ＢＰ、Ｐ、ＳＰＯ２变化情况见表1，结果显示A组术中牵拉反应（心率、血压骤降）明显高于B组(P<0.05)，B组麻醉后循环、呼吸抑制（心率、血压、SPO2下降）明显高于A组(P<0.05)。

4.讨论

肛门直肠手术的麻醉以局麻、骶管麻醉、持硬麻醉、腰麻较为常用，骶管麻醉以其操作简便、创伤小、对生理干扰少、安全性高、麻醉起效快、麻醉作用相对佳等优点，应用最为广泛，适用于肛门直肠的所有手术[1]。近年来，直肠黏膜环切钉合术（PPH）在肛肠科普遍开展，单用骶管麻醉行PPH术，患者术中牵拉反应发生率高[2]，A组达48%。其原因在于直肠及周围组织内脏神经感受器特别丰富和敏感，PPH术的创伤范围正处于直肠下段痔核以上区域，骶管麻醉不能阻断内脏神经的传导，迷走神经兴奋[3]，表现为心率减缓或停搏，血压下降，恶心呕吐，虚汗淋漓，病人极度不适。异丙酚作为一种新型短效静脉麻醉药，以其起效快、作用时间短、作用强（镇静和抗焦虑）、苏醒快、无蓄积等优点，广泛用于短小手术，PPH术耗时一般在15-20分钟，骶管麻醉复合异丙酚静脉麻醉能有效抑制牵拉反应[4]，B组无一例发生牵拉反应，术中患者安静、舒适、无痛苦，苏醒迅速，对手术无记忆，术毕即可回病房。

异丙酚是理想的短效静脉全醉药，具有舒适性与安全性统一的优势，符合可行走麻醉理念，现已普遍应用于肛肠等短小手术。但异丙酚对循环和呼吸的抑制不容忽视，其抑制强度呈剂量依赖性[5]，表现为心率血压下降，呼吸动度和频率减小，注射速度过快或一次注射量过大均可出现心率、血压骤降，呼吸暂停，特别是老年、体弱、小儿更容易发生，术中应密切观察和监护，保持呼吸道通畅，充分供氧，必要时辅助呼吸，循环过度抑制时应及时对症处理。异丙酚代谢快速，进入体内很快重新分布，其抑制作用表现为一过性。B组有5例发生循环和呼吸的过度抑制，经对症处理很快纠正。

骶管麻醉复合异丙酚静脉全麻是行PPH术最为安全、舒适、简便、有效的麻醉方法。严格掌握异丙酚的使用指征和方法，是异丙酚静脉全麻舒适性与安全性统一的前提。

三级中医肛肠专科医院麻醉学科建设探讨

                   成都肛肠专科医院麻醉科  周勇

中医肛肠专科医院快速发展为麻醉学科发展提供广阔的平台。痔科微创技术（PPH、TST）、大肠肿瘤高龄化趋势及微创手术治疗、便秘治疗的复杂性（患者神经精神障碍）等都为麻醉学科提出了更高要求，麻醉学科重要地位日益凸显。

中医肛肠专科医院麻醉学科人才队伍建设

以前麻醉学科的从属地位决定其人才队伍的建设的一度处于落后状态，大型医院麻醉科麻醉人员多由临床医学专业医师担任，中小医院麻醉人员则多由护士改行或外科医师兼任。人员不足，分工不细，人员结构不合理，待遇低下，麻醉学科人才队伍十分不稳定，麻醉人员工作积极性和创造性发挥受限。

由于麻醉工作的专业性强，麻醉专业涵盖的知识面广，麻醉医师有“外科领域的内科医师”之称，加之现代麻醉技术更多的依赖于先进的设备和设施作为支撑，故麻醉从业人员的专科化成为必然。麻醉专业毕业人员担任麻醉工作不过才20年，但这一变化意味着麻醉专业的专科化道路已势不可挡，麻醉科工作任务的变化也给麻醉工作专业化提出了更高要求。

中医肛肠专科医院最初业务范围和中医性质决定了手术麻醉任务由手术医师来完成，随着业务的发展，大肠手术和内镜检查及介入治疗的开展，麻醉科室的设置逐步建立，专业麻醉医师才在中医肛肠专科医院得以发挥优势作用。

三级中医肛肠专科医院麻醉学科的任务，要求其人才队伍从数量到质量都要较传统肛肠医院有一个飞跃。人员总数要与业务量相称，满负荷工作不适合医疗高风险行业，不利于医疗安全。麻醉科的工作任务均是医学领域的高风险、高技术项目，麻醉医师坚强的心理素质和过硬技术能力、充沛的精力是医疗质量的根本保障。麻醉工作常常需要多人协作完成和人机配合，手脑协调性，高度的责任心，敏锐的观察力，清晰思维能力，是每一个麻醉医师必备的素质。

三级中医肛肠专科医院麻醉学科人才队伍建设应注重几点：建立高中低搭配的金字塔式人才梯队，实行主治医师负责制，明确职责，落实分工，实施技术授权制度和学科带头人制度。实施毕业后规范化培训和在职继续教育，采取规培、进修、讲座、学术会议等送出去请进来等方式不断提高麻醉从业人员专业技能和麻醉科规范化管理水平。实施绩效考评机制，鼓励麻醉医师多干事、多学习、多搞科研，以提高医疗质量为目标，以经济杠杆为抓手，实现两个效益齐头并进。

中医肛肠专科医院麻醉学科专业技术进步

医学是一个不断发展和丰富的科学，随着科技的进步，医学发展有加速的趋势。作为医学科学的重要分支，麻醉学科近几十年发展迅猛，新理论、新设备、新药物不断出现，为麻醉新技术提供了重要支撑，新的麻醉技术层出不穷。腰硬联合麻醉的出现大大提高了椎管内麻醉疗效和安全性，放射或超声引导下神经阻滞与动静脉穿刺技术、可视化插管技术提高了麻醉精准性和可控性，短效高效镇静镇痛麻醉药（如丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚、顺阿、罗哌卡因等）的发明为实施平衡麻醉提供了保障，多参数的监测技术（如P、R、BP、T生命体征监测，CO2、O2等气道监测，BIS、肌松等麻醉深度监测）为麻醉安全提供了精确分析依据，方便快捷的床旁检验技术（如血气分析、血糖监测、凝血监测、血红蛋白监测）为危重急救争取时间和疗效评判保障。微量注射技术为开展术后镇痛、急危重症抢救与复苏、平衡麻醉建立了可控性平台。

中医肛肠专科医院麻醉科结合肛肠专科麻醉的特点，麻醉专业技术较综合医院有所突破。肛门短效手术实施简易椎管内麻醉联合全麻，具有简便、安全、舒适、快速的优势，已在肛肠科手术中广泛开展。硬膜外麻醉联合气管插管全麻在老年大肠癌手术的苏醒快、减少心血管反应、减少应激等优势明显。可控性镇静镇痛技术在内镜检查和术后急性疼痛治疗方面取得显著成效，已被医患认可和接受。微量注射技术在全身麻醉、急救、镇痛等方面优势凸显，不断推广。新型喉罩通气技术在短小手术麻醉中的安全保障和气道支撑作用在通气高危患者的优势更加明显。全面开展保留自主呼吸可控性全身麻醉技术。积极开展有创循环监测和检验技术，为大型手术开展和急危重症抢救提供可控性安全保障。

中医肛肠专科医院麻醉学科临床研究的必要性和研究方向

医学研究和服务的对象社会人是个复杂的有机体，虽然近几百年医学特别是现代医学发展日新月异，但从总体上说，人类对人体疾病的认识和防治手段还十分有限，目前认识清楚且能够完全治愈的疾病仅仅50余种，医学还需要不断发展。

临床医师在在临床工作中根据已有的医学成果结合临床经验开展临床医学服务，能解决大多数医学问题，解除患者病痛，保护和延长患者生命，提高生命质量，但也常常面临难以处理的凝难杂症和突发新发疾病的困扰。

科学研究是解决以上难题的重要途径。现代科学技术的发展为医学科学的发展提供了众多的理论和技术支持，医学研究从微观到宏观、从个体到群体、从生物到社会都有巨大进步，新的理论、新药物、新技术、新设备层出不穷，由于人体复杂性和人的社会性，医学科研从基础医学到临床医学将面临更大挑战，医学科研任重道远。

中医三级肛肠专科医院麻醉学科作为医院的学术技术前沿学科应把临床科研作为学科建设重要的内容，要结合肛肠专科特点，借助现代最新医学科技成果，研究和开发方便、实用、安全、有效的麻醉新技术，在围术期医学和重症医学领域开展临床研究，不断探索提高患者医疗安全性和舒适性的新方法、新途径，不断提高医疗质量和医疗水平。

现代科技进步对中医肛肠专科医院麻醉学科建设的影响

西方工业革命后，现代科学技术发展迅猛，现代医学科学的发展很大程度上得益于科技进步。化学、生物学、工程机械学、电子学d等都为医学发展注入了巨大活力，科技进步对现代医学的影响将越来越广泛、越来越深入。

麻醉学科作为现代医学的重要分支，近百年特别是近二十年，在现代科技支撑下飞速发展。临床麻醉技术不断更新，新型医疗设备不断出现，麻醉安全性有效性不断提升。麻醉科医疗服务范围不断拓展，既是医疗服务的需求，也是科技进步的结果。

制药工业依托现代药学和制药技术进步，新药的研发和临床应用加速，新型麻醉药物不断涌现，如：丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚、罗哌卡因、顺式阿曲库铵等为平衡麻醉的实施提供基础支撑，静脉麻醉、吸入麻醉、椎管内麻醉的安全性有效性大大提高。

医疗设备工业依托现代工程学和电子技术，设备精度、可操控性、应用范围都大大提高。新型麻醉机、监护仪的调控参数不断增多，可视化设备（如：电子支气管镜、便携式超声、移动式X光机、可视喉镜）和便携式血气分析仪、肌松监测仪、血糖检测仪、微量注射泵等，已在三级医院麻醉科广泛应用，麻醉科技术操作与麻醉管理的精准性、可控性更强。

材料工业依托材料科学和人体工程学，不断发明新型医用麻醉材料。新型喉罩、气管导管、腰硬联合穿刺套件、中心静脉穿刺套件、镇痛泵等的出现减少麻醉操作损伤，提高了麻醉与监测安全。

中医肛肠专科医院麻醉科在先进设备和技术的引进方面较综合性医院有所滞后。可喜的是，近十多年在中医扶持政策下，中医院建设实现了加速，麻醉专业先进设备不断添置，先进技术不断引入开展，麻醉学科水平不断提升，现代科技进步给中医肛肠专科医院麻醉科带来了无限活力。

高龄痔科手术在静脉清醒镇静下局麻观察

成都肛肠专科医院麻醉科       周   勇

临床资料与方法

一般资料

   年龄构成：66-75岁48例，76-85岁32例。性别构成：女性43例。男性37例。病种及手术分类构成：痔疮外拨内扎硬注术22例，直肠粘膜环切吻合术(PPH)35例，低位单纯性肛瘘切开引流术8例，直肠息肉切除术5例，肛裂切除术6例，血栓性外痔拨切术4例。合并症：高血压28例、糖尿病23例、冠心病25例、慢支炎肺气肿16例。ASA分级：I级19例、II级55例、III级6例。

2.方法

   随机将符合标准的患者分为局麻组（40例）和镇静组（40例），两组均常规痔科术前准备，备全麻全套，截石位消毒铺巾，面罩吸氧，监护仪监测呼吸、心率、血压、心电图、血氧饱和度。局麻组在清醒下肛周浸润局麻下手术。镇静组予咪唑安定0.01-0.02mg/kg 、芬太尼0.05-0.1ug/kg、丙泊酚0.5-1 mg/kg 静脉麻醉诱导，待患者处于可唤醒睡眠状态时以1%利多卡因15-25ml实施肛周浸润麻醉,术中持续输注丙泊酚1-2 mg/kg/h，保持呼吸道通畅和循环平稳，术中若有体动单次追加丙泊酚10-30mg，术毕包扎敷料前停止输注丙泊酚待患者完全清醒，脱氧观察5分钟，呼吸循环稳定则出室回病房。两组术毕均予静脉持续镇痛（PCIA）。两组分别记录麻醉前（T1）、术中（T2）、术毕（T3）的血压（BP）、脉搏（P）、血氧饱和度（SPO2）。

结果

两组患者年龄、性别、ＡＳＡ评级均无显著性差异。两组患者术前BP、P、SPO2均无显著性差异（P>0.05）。

麻醉中各时段ＢＰ、Ｐ、ＳＰＯ２变化情况见表1，结果显示局麻组术中牵拉反应（心率、血压波动、恶心呕吐）明显高于镇静组(P<0.05)，镇静组麻醉后循环、呼吸抑制（心率、血压、SPO2下降）明显高于局麻组(P<0.05)。

讨论

痔疮等痔科疾病是人体退行性改变，故中老年人多发。老年患者的生理与心理均有其特殊性，脏器功能呈退行性降低，同时往往合并各种器质性疾病（本组患者合并症在一种以上的68人，两种以上的42人），功能代偿能力下降，对手术麻醉中的应激反应耐受性降低，选择适宜的麻醉方法，减少围术期的应激反应显得十分重要。

肛门直肠手术的麻醉以局麻、骶管麻醉、持硬麻醉、腰麻较为常用，局麻以其操作简便、创伤小、对生理干扰少、安全性高、麻醉起效快、麻醉肌松好等优点，适用于痔科短小手术[1]，被肛肠科医师广泛采用。近年来，中医肛肠科在现代科技的支撑下，痔科手术范围不断扩展，众多新技术不断应用于临床，其中直肠黏膜环切钉合术（PPH）在肛肠科普遍开展，单用局麻手术，患者术中牵拉反应发生率高[2]，局麻组达48%。其原因在于直肠及周围组织内脏神经感受器特别丰富和敏感，PPH术的创伤范围正处于直肠下段痔核以上区域，局麻不能阻断内脏神经的传导，手术牵拉直肠，腹腔内脏神经兴奋[3]，表现为心率减缓或停搏，血压下降，恶心呕吐，虚汗淋漓，病人极度不适。异丙酚作为一种新型短效静脉麻醉药，以其起效快、作用时间短、作用强（镇静和抗焦虑）、苏醒快、无蓄积等优点，广泛用于短小手术，痔科手术局麻复合异丙酚静脉麻醉能有效抑制牵拉反应[4]，镇静组无一例发生牵拉反应，术中患者安静、舒适、无痛苦，苏醒迅速，对手术无记忆，术毕即可回病房。

异丙酚是理想的短效静脉全麻药，具有舒适性与安全性统一的优势，符合可行走麻醉理念，现已普遍应用于肛肠等短小手术。但异丙酚对循环和呼吸的抑制不容忽视，其抑制强度呈剂量依赖性[5]，表现为心率血压下降，呼吸动度和频率减小，注射速度过快或一次注射量过大均可出现心率、血压骤降，呼吸暂停，特别是老年、体弱、小儿更容易发生，术中应密切观察和监护，保持呼吸道通畅，充分供氧，必要时辅助呼吸，循环过度抑制时应及时对症处理。异丙酚代谢快速，进入体内很快重新分布，其抑制作用表现为一过性。镇静组有1例发生循环和呼吸的过度抑制，经对症处理很快纠正。

局麻复合异丙酚静脉清醒镇静是老年患者行痔科术是安全、舒适、简便、有效的麻醉方法。

丙泊酚慢诱导无痛苦胃镜平衡麻醉200例观察

  本文回顾性分析笔者在成都肛肠专科医院开展的200例无痛苦胃镜丙泊酚慢诱导平衡麻醉，供同道分享。

临床资料

1.1一般资料  

   男性85例，女性115例；年龄18-40岁36例，41-60岁95例，61-80岁69例；ASAI级145例，ASAII级55例；合并症，高血压56例，糖尿病23例，冠心病17例，哮喘3例，肥胖19例，鼾症21例，嗜酒11例，嗜烟34例，贫血8例。

1.2麻醉方法

按照全麻进行术前准备，麻醉前预约访视充分询问病史，综合评估麻醉风险，与受检者及家属就围术期注意事项及麻醉风险充分沟通，对有合并症者进行内科干预使病情稳定，ASAII级及以下方可签订麻醉同意书。麻醉中全程监护仪监测血压、脉搏、血氧饱和度及呼吸频率和动度，必要时监测心电图。麻醉前预吸氧2-5分钟，增加氧储备，术中全程中大流量吸氧5-10l/h。慢诱导，先予小剂量芬太尼20-50uɡ稀释后静脉注射，随即缓慢推注（时间大于45-60秒）丙泊酚1.0-2.5mɡ/㎏，根据神志、循环、呼吸确定剂量，老年、体弱减量。约30-60秒后，受检者闭眼，睫反射消失，呼吸通畅，血压、脉搏无激烈波动，即可开始插入胃镜，检查中全程密切观察，若有呛咳和体动则追加丙泊酚10-30mɡ，检查超过10分钟每3-5分钟定时追加丙泊酚10-30mɡ。术中呼吸抑制或气道不畅，spo2小于90-95%或低于术前，应立即明确原因，予以辅助呼吸，避免长时低氧。血压过低（MAP<50㎜Hg）、心率低于50次/min,予麻黄素、阿托品对症处理。检查完毕，确认呼吸通畅、循环稳定后，送麻醉恢复室，受检者清醒，无检查并发症，脱氧后各项监测指标恢复至术前，运动力和判断力评分达标，在家属陪伴下回家或病房。

观察指标

本文观察的200例受检者，笔者对受检者围术期不同时点的血压、脉搏、血氧饱和度及呼吸频率和动度进行了观察记录，同时对用药量、苏醒时间及术后恶心呕吐、流泪、谵妄等并发症进行了观察记录。

数据分析

不同年龄组不同时段血压(Bp，㎜Hg)、脉搏(P，次/min)、血氧饱和度(Spo2,%)比较

结果

   200例均在不插管静脉麻醉下完成胃镜检查和治疗，麻醉完全恢复清醒后自主离开检查室。各年龄组麻醉后血压、心率均有明显下降而氧饱和度则无显著差异。有21（10.5%）例出现一过性呼吸抑制，血氧饱和度低于95%，予以辅助呼吸迅速改善。3例出现慢心率和严重低血压，予阿托品、麻黄碱对症处理。清醒时间低年龄段明显短于高年龄段。用药量高年龄段明显低于低年龄段。术后3例中青年患者出现谵妄，2例患者出现流泪，但无一例恶心呕吐发生。插管时或术中9例（4.5%）出现呛咳,确认气道通畅、加深麻醉、充分供氧后迅速缓解，13例（6.5%）出现体动追加丙泊酚迅速制动。

讨论

文献报道提示，普通胃镜检查患者主观感受差、二次检查依从性差、心脑血管意外风险性高和适应症受限。胃镜是食道、胃、十二指肠疾病诊断和治疗的最直观、最可靠的手段，但是没有实施静脉镇静镇痛的胃镜检查和治疗，患者往往有呛咳、屏气、低氧,以及血压心率骤升等应激反映，甚至心率失常或心脏停搏。老年或有高血压、心脏病、慢性肺病等呼吸循环合并症者难以耐受，风险性增大，常被排出检查适应症，延误病情诊断。实施静脉镇静镇痛的胃镜检查和治疗，患者安静配合，检查和治疗更加细致彻底，可减少漏诊误诊和并发症。

丙泊酚是现代新型短效速效的静脉麻醉药，已广泛应用于各类手术全麻诱导和维持，内镜检查、介入治疗等手术室外麻醉因其速效、短效、高效的特点，其安全性优于安定、氯胺酮等其他麻醉药而有取代趋势。丙泊酚起效迅速，静脉缓慢注射1-3mɡ后30至60秒即可满足胃镜插管及检查要求，术中无记忆，术后谵妄少（一些患者醒来还陈述美好梦境）。与小剂量（20-50uɡ）芬太尼联合应用，镇静镇痛更充分，可减少丙泊酚用量，同时保留部分咽喉反射，避免反流误吸。丙泊酚代谢迅速，停药5-10分钟即可完全苏醒，恶心呕吐少。丙泊酚的麻醉由浅至深的剂量窗口很窄，无法实施中度镇静，且个体差异大，要根据年龄、ASA分级、有无合并症及酒精或药物成瘾等综合判断，静脉注射宜缓慢（30-60秒，过快呼吸循环抑制明显），根据患者呼吸、循环、神志及躯体反应调整剂量，避免呼吸循环过度抑制和镇静镇痛不充分，认真观察和处理麻醉过深或过浅。

丙泊酚与依托咪酯、氯胺酮等比较，几乎没有麻醉术后恶心、呕吐、谵妄等不良反应。丙泊酚无肾上腺皮质抑制和椎体外系反应，代谢迅速完全无蓄积，清醒完全，无“宿醉感”，临床使用剂量（<6mɡ/h.kg）十分安全。

丙泊酚对呼吸循环有一定的抑制作用，应严格掌握使用指征和方法。围术期应全程使用多参数监护仪进行监护，密切观察，及时发现和处理呼吸循环异常。严格掌握离院或离室指征。老年或严重合并症宜在内科规范治疗，充分评估麻醉风险后谨慎使用。

丙泊酚静脉注射可出现注射痛和静脉发红反应，每200mɡ丙泊酚可加利多卡因10-20mɡ、联合芬太尼、缓慢注射、大静脉穿刺等方法均可减轻和预防注射痛。

结论

丙泊酚不插管静脉麻醉用于胃镜检查治疗是安全有效的，实现了医疗安全性与舒适性的统一，为开展无痛胃镜技术提供了有力的麻醉与疼痛学科技术保障。合理选择病例、充分评估麻醉风险、合理用药、全程监护是保障丙泊酚不插管静脉麻醉安全的重要措施和手段。我院倡导安全无痛理念，实施无痛胃镜技术，患者主观感受舒适、依从性好、安全性高。