大肠腺瘤如何癌变

大肠腺瘤早期防治策略

大肠腺瘤与大肠癌关系密切，研究认为至少80%的大肠癌由大肠腺瘤演变而来，历时大约5年以上，平均10～15年。积极诊治大肠腺瘤是控制、减少大肠癌的重要途径。

大肠腺瘤属于癌前病变，表现为大肠黏膜上大小不一的凸起物，表现为蒂型和广基型两种。

最常见的临床表现首先就是便血，常表现为大便潜血试验阳性，再就是肠道刺激症状，表现为腹泻或者排便次数明显增多，多见绒毛状腺瘤，还有常见的症状就是肠套叠或者是肠梗阻，一般由较大的蒂腺瘤引起大肠肠套叠或者是肠梗阻，进而引起腹痛。

组织学切片上可见多少不等的绒毛状成分。根据腺瘤中绒毛状成分所占比例的不同而将腺瘤分为管状腺瘤（绒毛状成分占20%以下）、混合性腺瘤（绒毛状成分占20%～80%）和绒毛状腺瘤（绒毛状成分占80%以上）3种，临床上以管状腺瘤最为多见，占70%左右。由于其分类特点，只有当对完整的腺瘤组织进行病理检查后，才能确定腺瘤的组织学类型。

虽然大部分的大肠癌由大肠腺瘤演变而来，但不是所有大肠腺瘤均发生癌变。

腺瘤的癌变与下述因素有关。

1 大肠腺瘤癌变与腺瘤大小的关系

研究表明:大肠腺瘤的癌变与腺瘤大小有关,腺瘤越大,癌变的概率越大。研究也证实腺瘤直径>2cm较之<2cm者更易发生腺瘤异型增生和癌变。有专家研究分析表明大肠腺瘤按直径大小分<1cm，1~2cm、>2cm组,各组大肠腺瘤癌变率依次为2.1%、18.1%、25.8%,这说明了大肠腺瘤的癌变率与大肠腺瘤的直径大小成正比,提示腺瘤越大,癌变危险性增加。从目前的研究来看,究竟是腺瘤增大后才发生癌变还是腺瘤恶变后才迅速增大,尚无确切的资料。因此对于大肠腺瘤,不论其大小,一旦发现应积极治疗,避免癌变。

2 大肠腺瘤癌变与解剖部位的关系

大肠腺瘤虽然发生于全肠道,但主要分布于左半结肠和直肠。资料显示67.4%的大肠腺瘤及癌变发生在左半结肠和直肠,而且癌变的大肠腺瘤中有83.3%分布于左半结肠和直肠。同时,资料显示大肠腺瘤在直肠发生癌变的概率高于右半结肠。大量的临床及病理观察也证实,腺瘤位于乙状结肠、直肠者癌变率高,这可能因为这些部位大便稠厚、停留时间较长、致癌物质含量增高且长期刺激肠道黏膜所致。从资料中可以看出大肠腺瘤的癌变率与解剖部位关系密切,同时提示对发生在直肠、乙状结肠的腺瘤应高度警惕癌变的可能。应做到早发现,早切除,以防发生癌变。

3 大肠腺瘤癌变与腺瘤外形的关系

一般认为,广基形腺瘤较有蒂腺瘤更易癌变。有专家研究大肠腺瘤的临床病理分析发现,长蒂腺瘤癌变率为1.6%,广基腺瘤癌变率为14.4%。因此,我们对广基腺瘤应注意癌变可能,并应及时摘除,定期随访。

4 大肠腺瘤癌变与临床病理类型的关系

大肠腺瘤的临床病理特征与其癌变密切相关。一般认为绒毛状腺瘤癌变率最高,管状腺瘤的癌变率最低,绒毛状管状腺瘤的癌变率介于两者之间。有资料提示管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤、绒毛状腺瘤的癌变率分别为2.1%、9.9%、21.1%。病理组织学分型提示,绒毛状腺瘤及管状绒毛状腺瘤的癌变率显著高于管状腺瘤组,是重要的癌前病变。这可能因为多数绒毛状腺瘤比管状腺瘤长的大,有更潜在的恶变机会。目前多数人主张把锯齿状腺瘤作为一个独特的结直肠上皮肿瘤进行研究,这可能因为锯齿状腺瘤明显含有增生成分,有时会被误诊为增生性息肉。研究认为锯齿状腺瘤是散发性大肠癌的癌前病变。

5 大肠腺瘤癌变与腺瘤异型增生的关系

大肠腺瘤的癌变除与腺瘤大小、解剖部位、外形、病理组织学类型等因素有一定关系外,还与腺瘤的异型增生程度密切相关。临床上大肠腺瘤伴上皮轻度、中度异型增生属于低危腺瘤,大肠腺瘤伴上皮重度异型增生属于高危腺瘤。研究证实大肠腺瘤伴上皮轻度异型增生癌变率为2.4%,而大肠腺瘤伴上皮重度异型增生癌变率为32.7%,提示大肠腺瘤的癌变率随异型增生程度的增高而增高。因此,我们应高度重视中²重度异型增生的大肠腺瘤,及早摘除,减少癌变。

检查方法

1．活组织检查：应多处或多次取材，最好将息肉全部切除送检，以提高诊断的阳性率。

2．粪便潜血试验：其诊断意义有限，假阴性较多，阳性者可提供进一步检查的线索。

3．直肠指诊：是检查距肛门7～8cm以内直肠最简便可靠的方法。触及硬结是腺瘤癌变的可靠指标。

4．X线检查：钡剂灌肠X线检查不易检出较小的腺瘤，对低位尤其是直肠腺瘤不易显示。双重对比气钡造影可提高对腺瘤的检出率。

5．内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜等，是目前最可靠的检查方法，但仍有漏诊的可能。对内镜检查发现的息肉均应活检。腺瘤癌变在内镜下常表现为：腺瘤增大，表面有糜烂、溃疡、坏死样表现，广基或短蒂、亚蒂腺瘤的基底部僵硬，腺瘤组织脆性增加等。放大内镜结合染色法可判断肿瘤有无癌变及浸润深度，应用免疫内镜可精确区别良、恶性病变。

治疗方法

大肠腺瘤属癌前病变，一经发现均应及时处理。多数腺瘤可通过镜下切除，肠镜无法切除时（多数为直径大于2cm的绒毛状广基腺瘤）则应手术切除。对于术后病检无癌变者无须进一步治疗，有癌变者应根据浸润深度选择不同的治疗方式。

1．镜下切除：镜下切除的方法有圈套凝切法、活检钳凝切法、电凝器灼除法等。对于有蒂型腺瘤可行圈套切除，对于小于0.5cm的广基型腺瘤可采用活检钳凝切法或电凝器灼除法，0.5～1cm的广基型可采用圈套凝切法进行切除。

2．手术切除：对于直径大于2cm的绒毛状广基腺瘤不宜经肠镜分块切除，而应采用手术切除，一般按大肠癌手术处理原则进行。

3．腺瘤癌变的处理

（1）癌局限于黏膜层者，采用局部切除术，术后肠镜随访。

（2）癌变侵入黏膜下层而未达固有肌层者，中国通常根据腺瘤病理类型决定手术方式。

①管状腺瘤：如果切缘无癌，或切片中无血管和淋巴管受累，或癌细胞分化好，或病理学检查证实腺瘤完全切除，一般只需局部切除加密切随访即可。

②绒毛状腺瘤：由于其淋巴结转移的可能性高达29%～44%，因此应按通常的大肠癌作包括淋巴结清除的肠切除术。

③混合性腺瘤：如为有蒂型，其处理原则与管状腺瘤癌变限于黏膜下层时相同，如为广基型，则与绒毛状腺瘤癌变限于黏膜下层时的处理原则相同。

（3）腺瘤癌变浸润至肌层者，行根治性肠切除术。