肛肠病围手术期全程无痛方案

我院经过多年的摸索，总结出一套肛门直肠病围术期全程无痛方案，该方案基于肛门直肠特殊的解剖和生理，从肛门直肠局部、周围神经及脊髓、大脑三个层面，应用中西医理论，在优化手术方案的基础上，采用中西药物和技术，配合心理辅导，多层面全方位治疗围术期疼痛，疗效显著，患者满意度高，该方案受肛肠医师和患者好评，已广泛应用于我院肛肠手术治疗中。

1 肛肠病围术期全程无痛原理

疼痛是人体受到伤害刺激而产生的一种不愉快的感受和情绪体验。疼痛的表达受神经生理和心理的双重影响，疼痛反应的个体差异极大。肛门和直肠是人体消化道的最末端，其解剖和生理有别于人体其它部位的特殊性。肛门和直肠的运动和感觉神经来自于脊神经和内脏神经，齿线以上为内脏神经，齿线以下为脊神经。肛门直肠神经末梢丰富，神经反射敏捷，在心理因素作用下，肛门直肠病变或创伤引发的疼痛往往十分剧烈，疼痛的表现复杂多样，常规的镇痛治疗疗效不佳，为镇痛治疗方案的选择增加了难度。

麻醉界公认，阻断伤害刺激产生的“疼痛信息”向精髓和大脑的传递和表达及神经反射的形成是治疗围术期疼痛的关键。现有的研究资料证实，疼痛是致痛因子（炎性因子）作用于末梢神经逐级向上传递在大脑表达的结果，阻断“疼痛信息”传递的任一环节，均能达到镇痛的目的。目前学界主张开展多环节多途径联合镇痛（平衡镇痛），以提高镇痛疗效，减少镇痛不良反应，从达到安全、舒适、无痛的目标。由于对疼痛机理及其危害认识偏差，肛肠科医师对围术期疼痛的处理不重视、不规范，麻醉师和手术医师各自为政，术中的镇静镇痛不充分，疼痛治疗一般在疼痛发生后或剧烈时开展，大多采取单次口服或肌注镇痛药物止痛，镇痛不持续、疗效差。

2 肛肠病围术期全程无痛技术原则

1 个体化原则

针对不同病种和患者自身的状况（年龄、体重、脏器功能）采用不同的镇痛药物和方法。

2 最低有效剂量和镇痛完善原则

按照个体化原则，制定个体化的药品种类和剂量方案，避免过度镇痛或镇痛不全。

3 超前镇痛原则

即在手术创伤前或疼痛发生前启动镇痛治疗措施。

4 多层面多途径镇痛原则

通过PCIA、PCEA、口服、肌注、肛门栓剂、局部封闭等多途径多靶点作用，多层面阻断疼痛的表达。

5 全程持续镇痛原则

术前、术中、术后镇静镇痛不间断，有机衔接，定时、定量、持续给药。

6 不同途径同类药物不重复原则

相同类别的药物，在不同途径和层面一般不应同时使用。在排除外科因素影响，已有镇痛措施但疼痛未满意解决时，可酌情同时使用，但应以安全为前提。

7 解除疼痛病因优先原则

外科治疗要及时彻底、创面引流要充分、二便通畅是保证镇痛疗效的基础和前提。无有效的外科治疗，任何镇痛都是徒劳，同时掩盖病情，增大镇痛风险。

3 肛肠病围术期全程无痛实施组织机构及任务分工

1 镇痛方案执行人员是镇痛小组

镇痛小组由麻醉医师、临床手术医师、手术室护士、临床护士组成。

2 镇痛小组任务分工

手术医师：

完善术前的各项准备，向患者详细说明全程无痛理念和含义，提出合理的手术方案及围术期镇痛建议，提高患者的无痛预期。协助麻醉师观察镇痛疗效和不良反应，及时反馈调整镇痛方案。

麻醉师：

术前访视，确定个体化全程无痛方案；术中麻醉与镇痛；术后访视观察镇痛疗效和不良反应，及时调整镇痛方案；组织镇痛评价，修订全程无痛方案。

手术室护士：

协助麻醉师完成术中麻醉及镇痛治疗。

临床护士：

协助麻醉师观察术后镇痛疗效及评价。

4 肛肠病围术期全程无痛疗效评价

1 镇痛评分及满意率

镇痛小组对镇痛疗效进行量化和综合评估，主要的指标是疼痛率和疼痛治疗满意率。

2 镇痛副反应及处理

镇痛治疗副反应有恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制，均以对症支持治疗为主。及时观察及时处理是关键。

5 肛肠病围术期全程无痛方案修订

镇痛小组定期召开协调和研讨会，反馈信息，总结经验，修订镇痛方案，包括麻醉方式、镇痛镇静药品的种类和剂量、特殊患者处理等。

6 肛肠病围术期全程无痛实施方案

1.术前准备

调整患者的生理和心理状态至最佳，提高患者对手术及麻醉的耐受性，包括完善检查、必要的对症支持治疗（尤其是严重或特殊的合并症治疗）、心理辅导及术前用药。

2.术中麻醉与镇痛：个体化选择麻醉方案，保证麻醉安全的设备物品和药品支持，氧气、急救药品、简易呼吸器、麻醉机、监护仪、气管插管导件、吸引器等缺一不可。

⑴痔科手术及PPH术：

骶管麻醉+丙泊酚静脉全麻     青壮年优选

局麻+丙泊酚静脉全麻       老年体弱优选

骶管麻醉或局麻+强化麻醉   老年合并症严重优选

⑵肛瘘及肛周脓肿手术:

骶管麻醉+丙泊酚静脉全麻   青壮年优选

持硬麻醉+丙泊酚静脉全麻   复杂重症优选

骶管或持硬麻醉+强化麻醉    老年体弱优选

⑶婴幼儿肛管直肠手术

骶管麻醉+氯胺酮麻醉       优选

骶管麻醉＋气管插管全麻    长时间复杂手术优选

局麻+氯胺酮麻醉           简短手术优选

⑷经肛直肠肿块手术

骶麻+丙泊酚静脉全麻        优选

局麻+丙泊酚静脉全麻        单个息肉优选

⑸肠镜检查和治疗

丙泊酚静脉全麻              优选

可唤醒镇静镇痛技术          高龄体弱优选

⑹开腹手术

持硬麻醉                    谨慎选择

持硬麻醉+气管插管全麻      复杂或老年优选

气管插管全身麻醉            大型手术优选

3 术后镇痛

⑴肛门局部用药

①肛周长效封闭术：

如布比卡因亚甲兰合剂，术前或术后肛周封闭。

②肛门栓剂：

消炎止痛栓，术前即可使用，具有超前镇痛效果，术后每日1-2次，每次1粒。

吗啡栓，术后每日1-2次，每次1粒。

③表面麻醉剂：喷剂或膏剂，如复方利多卡因乳膏、利多卡因喷剂，换药前使用。

⑵口服用药：仅作为PCIA、PCEA的谨慎补充。

曲吗多：50㎎/次

吗啡缓释片:美施康定

解热镇痛药:芬必得

⑶肌注用药: 仅作为PCIA、PCEA的谨慎补充。

曲吗多：50-100㎎/次

杜冷丁异丙嗪合剂：杜50-100㎎/次、异25-50㎎/次

解热镇痛药：安痛定2㏕/次

⑷静脉自控镇痛(PCIA):局麻或骶麻或全麻后优选

①芬太尼+地塞米松+氟哌利多或格拉斯琼+其他

②舒芬太尼+地塞米松+氟哌利多或格拉斯琼+其他

⑸硬膜外自控镇痛(PCEA):持硬麻醉后优选

①吗啡+布比卡因或罗哌卡因+其他

②芬太尼+布比卡因或罗哌卡因+其他

7 肛肠病围术期全程无痛方案优缺点

优点：

1.全程无痛方案不是单一的药物或方法，而是多途径多种药物多靶点协调作用。

2. 全程无痛方案不是仅仅术后镇痛，而是基于肛门直肠疼痛发生的机理和特点，从术前、术中、术后全时空实施疼痛干预和治疗。

3. 全程无痛方案不是唯痛治痛，而是从解除疼痛病因入手，实施超前镇痛、持续镇痛、平衡镇痛。

4. 全程无痛方案方法简便、经济实用、疗效显著。

缺点：

1 全程无痛方案需要麻醉师有全科意识，抛弃唯手术麻醉和唯“止痛”理念，安全、舒适、有效是疼痛治疗的终极目标，这往往为广大麻醉师所忽略。

2 全程无痛方案的实施参与面广，镇痛小组由麻醉师、手术医师、护士组成，需多方配合。

3 肛肠手术有一定的尿潴留发生，导尿是患者和手术医生的敏感问题，正确认识和解决尿潴留是开展全程无痛技术的重要一环。术后尿潴留是多种因素的结果，麻醉、手术创伤、疼痛等神经病理生理和心理均有影响，应综合分析，对症解决。我院实施全程无痛方案，导尿率在10%以内，与未实施全程无痛方案前在统计学上无差异。

无痛苦消化内镜的清醒镇静麻醉

概述

内镜检查有一定的痛苦，患者会出现恶心、不适、咽部哽咽感、腹痛、腹胀等，还有一些患者对检查有恐惧感，不愿接受内镜检查。术前清醒镇静麻醉具有术中无痛苦之优点，使患者愿意接受内镜复查和随访。
   清醒镇静麻醉（conscious sedation/sedation and analgesia），通过静脉注射药物，轻度抑制中枢神经系统，以减轻患者的焦虑及恐惧心理，提高痛阈，但患者仍保持神志清醒及完整的吞咽、咳嗽等保护性反射，无任何痛苦，并可保证医师与患者的交流，使患者能配合医师完成整个检查。    

1．镇静麻醉
   内镜的镇静麻醉必须由麻醉科医师完成，同时配备麻醉监测设备及准备复苏室，必须配有气管插管、呼吸机及其他抢救设备；并应备有麻醉药拮抗药物如：纳洛酮，催醒药——氟马西尼（安易醒）等。要有患者或家属签署的知情同意书。
   （1）术前评估　为了预防并发症的发生，必须了解病史和进行体格检查。 风险因素主要有：年龄过大、过小，严重脏器功能障碍，妊娠，肥胖，吸毒，酗酒，高度不合作，有麻醉反应史，药物过敏史。应注意调整麻醉用药方案，降低风险。
   （2）术中监护　包括四方面：①意识状态；②肺通气；③血氧状态；④血流动力学。
   ①意识状态：镇静程度根据Ramsay分级评价。
   1级：患者焦虑，躁动不安；
   2级：合作，清醒镇静；
   3级：仅对指令有反应；
   4级：入睡，轻叩眉间或对声觉刺激反应敏感；
   5级：入睡，轻叩眉间或对声觉刺激反应迟钝；
   6级：深睡或麻醉状态。
   镇静麻醉以3级为好。
   ②血氧状态：氧合状态可通过脉冲血氧仪间接测出，已成为清醒镇静内镜检查的常规。若患者血氧饱和度低于90%，即应停止检查，给予吸氧，托起患者的下颌。待患者血氧饱和度恢复后，再进行检查。    

2．常用药物
   对药物总的要求是起效快、苏醒快、可控性强，无蓄积作用、无心肺损害等毒副作用，常用药物有麻醉性镇痛药哌替啶（度冷丁）、芬太尼，神经安定镇静药地西泮（安定）、咪达唑仑（咪唑安定）等和静脉麻醉药丙泊酚（异丙酚）、乙托咪酯等。
   （1）苯二氮卓类　属弱安定类，具有解焦虑、顺行性遗忘和中枢性肌肉松弛作用，早期在内镜检查中常用的地西泮（daizepam）为高脂溶性，能迅速分布到脑组织，静脉注射5~10mg后1min起效，维持9min，由于含有丙二醇，易产生局部静脉炎。目前使用的咪达唑仑（midazolam），是苯二氮卓类的水溶剂，静脉注射对血管无刺激，脂溶性高，起效快。一般成人剂量为静脉首剂推注2.5~3mg（以1mg/30s的速度），总量不超过5mg。年老体弱者剂量减半，总剂量不超过3.5mg。静脉推注后即起作用，可维持6~15min。多数患者处于2~3级镇静。但少数可达4级或5级。个体差异很大，要密切观察。呼吸抑制或心血管影响轻微，相对安全。该药的特异性拮抗剂为氟马西尼（flumazenil），必要时内镜检查结束后静注1~2mg，1~2min即清醒。
   （2）丙泊酚（异丙酚，propofol）　新型短时的无镇痛作用的静脉麻醉药，起效快，静注丙泊酚1~2mg/kg后0.5~1min，患者入睡，即可开始检查，必要时可分次静脉追加0.3~0.5mg/kg。药物半衰期2~4min，作用时间短，停药后5~15min清醒并能回答问题，是迅速而平和的静脉麻醉药物，用于多种侵袭性检查。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管扩张作用，应缓慢注射，否则会引起心率下降的不良反应。
   （3）芬太尼（fentanyl）　是目前最常用的麻醉性镇痛药，作用强度是哌替啶的200倍，由于脂溶性强，起效快，作用时间短，肌内注射0.1mg后3~5min起效，静脉注射后1min起效，一般剂量不会引起呼吸抑制，反复应用可有积蓄而发生呼吸抑制。为增强镇静和镇痛效果，可与丙泊酚合用，配方比例为芬太尼0.1mg：丙泊酚5mg。芬太尼族中的舒芬太尼作用强度是芬太尼的5~10倍，持续时间是它的2倍，心血管状态稳定，更适合老年患者。
   （4）氟硝西泮（氟硝安定，flunitrazepam）　镇静作用比地西泮更强，对循环系统几乎无影响，抑制血管性疼痛比地西泮弱。用量：0.02~0.03mg/kg，静脉推注。    

3．使用清醒镇静剂的注意事项
   必须掌握清醒镇静剂的各种不良反应：
   呼吸抑制：呼吸次数减少，发绀，呼吸停止。
   循环抑制：血压降低，缓脉，心律不齐。
   醒觉恢复延缓：应有恢复留观床。
   迟发的镇静作用：静注后3~5h再度出现嗜睡，注意力不集中。
   有条件的医院应该开展清醒镇静麻醉，但镇静麻醉要有较高的技术条件，必须有检查前后的准备室、恢复室，要有麻醉科医师参与，检查时间延长，费用增加，因此不大可能对所有患者施行。一般认为，普通胃镜检查操作时间短，痛苦相对小，一般均能耐受，可不采取清醒镇静麻醉。但结肠镜检查、十二指肠逆行胰胆管造影，有针对性地采用镇静麻醉，可提高插镜成功率。    

高龄痔科手术在静脉清醒镇静下局麻观察

成都肛肠专科医院麻醉科       周   勇

临床资料与方法

一般资料

   年龄构成：66-75岁48例，76-85岁32例。性别构成：女性43例。男性37例。病种及手术分类构成：痔疮外拨内扎硬注术22例，直肠粘膜环切吻合术(PPH)35例，低位单纯性肛瘘切开引流术8例，直肠息肉切除术5例，肛裂切除术6例，血栓性外痔拨切术4例。合并症：高血压28例、糖尿病23例、冠心病25例、慢支炎肺气肿16例。ASA分级：I级19例、II级55例、III级6例。

2.方法

   随机将符合标准的患者分为局麻组（40例）和镇静组（40例），两组均常规痔科术前准备，备全麻全套，截石位消毒铺巾，面罩吸氧，监护仪监测呼吸、心率、血压、心电图、血氧饱和度。局麻组在清醒下肛周浸润局麻下手术。镇静组予咪唑安定0.01-0.02mg/kg 、芬太尼0.05-0.1ug/kg、丙泊酚0.5-1 mg/kg 静脉麻醉诱导，待患者处于可唤醒睡眠状态时以1%利多卡因15-25ml实施肛周浸润麻醉,术中持续输注丙泊酚1-2 mg/kg/h，保持呼吸道通畅和循环平稳，术中若有体动单次追加丙泊酚10-30mg，术毕包扎敷料前停止输注丙泊酚待患者完全清醒，脱氧观察5分钟，呼吸循环稳定则出室回病房。两组术毕均予静脉持续镇痛（PCIA）。两组分别记录麻醉前（T1）、术中（T2）、术毕（T3）的血压（BP）、脉搏（P）、血氧饱和度（SPO2）。

结果

两组患者年龄、性别、ＡＳＡ评级均无显著性差异。两组患者术前BP、P、SPO2均无显著性差异（P>0.05）。

麻醉中各时段ＢＰ、Ｐ、ＳＰＯ２变化情况见表1，结果显示局麻组术中牵拉反应（心率、血压波动、恶心呕吐）明显高于镇静组(P<0.05)，镇静组麻醉后循环、呼吸抑制（心率、血压、SPO2下降）明显高于局麻组(P<0.05)。

讨论

痔疮等痔科疾病是人体退行性改变，故中老年人多发。老年患者的生理与心理均有其特殊性，脏器功能呈退行性降低，同时往往合并各种器质性疾病（本组患者合并症在一种以上的68人，两种以上的42人），功能代偿能力下降，对手术麻醉中的应激反应耐受性降低，选择适宜的麻醉方法，减少围术期的应激反应显得十分重要。

肛门直肠手术的麻醉以局麻、骶管麻醉、持硬麻醉、腰麻较为常用，局麻以其操作简便、创伤小、对生理干扰少、安全性高、麻醉起效快、麻醉肌松好等优点，适用于痔科短小手术[1]，被肛肠科医师广泛采用。近年来，中医肛肠科在现代科技的支撑下，痔科手术范围不断扩展，众多新技术不断应用于临床，其中直肠黏膜环切钉合术（PPH）在肛肠科普遍开展，单用局麻手术，患者术中牵拉反应发生率高[2]，局麻组达48%。其原因在于直肠及周围组织内脏神经感受器特别丰富和敏感，PPH术的创伤范围正处于直肠下段痔核以上区域，局麻不能阻断内脏神经的传导，手术牵拉直肠，腹腔内脏神经兴奋[3]，表现为心率减缓或停搏，血压下降，恶心呕吐，虚汗淋漓，病人极度不适。异丙酚作为一种新型短效静脉麻醉药，以其起效快、作用时间短、作用强（镇静和抗焦虑）、苏醒快、无蓄积等优点，广泛用于短小手术，痔科手术局麻复合异丙酚静脉麻醉能有效抑制牵拉反应[4]，镇静组无一例发生牵拉反应，术中患者安静、舒适、无痛苦，苏醒迅速，对手术无记忆，术毕即可回病房。

异丙酚是理想的短效静脉全麻药，具有舒适性与安全性统一的优势，符合可行走麻醉理念，现已普遍应用于肛肠等短小手术。但异丙酚对循环和呼吸的抑制不容忽视，其抑制强度呈剂量依赖性[5]，表现为心率血压下降，呼吸动度和频率减小，注射速度过快或一次注射量过大均可出现心率、血压骤降，呼吸暂停，特别是老年、体弱、小儿更容易发生，术中应密切观察和监护，保持呼吸道通畅，充分供氧，必要时辅助呼吸，循环过度抑制时应及时对症处理。异丙酚代谢快速，进入体内很快重新分布，其抑制作用表现为一过性。镇静组有1例发生循环和呼吸的过度抑制，经对症处理很快纠正。

局麻复合异丙酚静脉清醒镇静是老年患者行痔科术是安全、舒适、简便、有效的麻醉方法。